新規お申し込み Entry Form

  1. TOP
  2. 新規お申し込み

新規お申し込み

以下のフォームに必要事項を入力してください。
お申し込みに際しては、募集要項・ご受講に際してを必ずご一読ください。
募集要項を見る ご受講に際して

なお、Eラーニングはお申込み方法が異なりますので、各プログラムページをご覧ください。

ご希望のクラス

クラスを追加
クラス検索画面を表示します...

受講者情報

お名前 必須   名
お名前 ローマ字必須 LAST   FIRST
性別必須
生年月日必須
ご住所必須 郵便番号必須
都道府県
市町村名・番地
アパート名・部屋番号
電話番号必須
Emailアドレス必須
以下ドメインを受信できるように設定をお願いします。
@nichibei.ac.jp
受講案内メールには添付ファイル(PDF)がつきます。
添付ファイルを受信できるメールアドレスをご記載ください。
Email添付ファイルの受信設定 
勤務・在学区分
勤務先・在学校名
検定試験等
結果/スコア
TOEIC®テスト
TOEFL®テスト
英検®
EAE、その他 点/級
学費お支払方法必須
オンライン決済をご選択された場合、オンライン決済会社【株式会社DGフィナンシャルテクノロジー】に上記にて入力いただいたメールアドレスを提供します事を予めご了承ください。(VISA・Masterのみに対応)
日米会話学院を
知った理由必須
日米会話学院での
受講を決めた理由必須

備考

※受講申込書の検定試験スコア覧にTOEFL/TOEICテスト等のスコアをご記入ください。スコアによってはご希望のプログラム/コースを受講できないこともあります。あらかじめご了承ください。

法人請求先

学費のお支払いが会社または団体の場合は以下もご記入ください。

会社・団体 会社・団体名
担当部署
ご担当者
ご住所 郵便番号
都道府県
市町村名・番地
アパート名・部屋番号
電話番号
ご請求事項

保護者連絡先

未成年の方がご受講の場合は以下をご記入ください。

保護者のお名前
電話番号
メールマガジン登録
(無料セミナー情報、英語フレーズ集などをお届けします)
受講約款 ※必須
受講約款(別窓で開きます)を必ずご確認下さい。
個人情報保護方針 ※必須
個人情報保護についてはこちら